Vomissement chez enfant

        Vomissements

Introduction:

Symptôme fréquent en Pédiatrie:

• Différentier vomissements aigus et chroniques d’étiologies très différentes.
• Révélateurs de pathologies variées pas toujours digestives.
• Toujours pathologiques chez le nouveau né.
• Le plus souvent bénins chez le nourrisson et le grand enfant.
• Mais parfois révélateurs de pathologies graves à évoquer systématiquement.
• Traitement repose sur la prise en charge de la cause.

Définition (1):

• Rejet avec effort, de tout ou d’une partie du contenu gastrique ou intestinal par la bouche, s’accompagnant de contractions musculaires abdominales.
• Souvent précédés de nausées ,de pâleur , d’hypersalivation et de sueurs diffuses.

Définition (2):

• S’opposent au:

- Régurgitations : rejets post-prandiauxsans efforts

- Rumination :remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche suivie de leur redéglutition , conséquence d’un trouble grave du comportement.

Physiopathologie:

• Le vomissement constitue le résultat final d'une série d'événements coordonnés par le centre émétique localisé dans le bulbe. 

• Le centre du vomissement peut être activé par des voies nerveuses afférentes du tube digestif (ex: pharynx, estomac, intestin),et des organes non digestifs ( ex: cœur, testicules).

Au total: Suite à une stimulation périphérique (tube digestif ou pharynx) ou stimulation centrale (stimuli chimique , vestibule: mouvements, ou cortex : pensée, odeur, douleur , anxiété…).

 Le centre émétique est activé et donne alors l’acte de vomissement par intervention du tube digestif ; des muscles respiratoires et abdominaux.

Signes d'alarme:

Les signes suivants doivent alerter:

1. Vomissements bilieux.
2. Léthargie ou agitation.
3. Bombement de la fontanelle chez le nourrisson.
4. Raideur de la nuque, photophobie et fièvre chez le grand enfant.
5. Symptômes péritonéaux ou distension de l'abdomen (abdomen chirurgical).
6. Vomissements persistants avec croissance ou développement insuffisants.

Eléments d’orientation diagnostique:

• Age.
• Aspects des vomissements: aliments, bile…
• Signes digestifs associés: ballonnement, transit…
• Signes extra-digestifs.
• Fièvre.

Orientation étiologique devant des vomissements récents (1):

Toute infection récente peut provoquer des vomissements:

• Gastro-entérite aigue.
• Infection ORL.
• Infection urinaire.
• Infection respiratoire.
• Méningite - Hépatite …

Orientation étiologique devant des vomissements récents (2):

Chez le nouveau-né:

1. Entéro-coliteulcéro-nécrosante ( ECUN).
2. Obstacles mécaniques:

• Atrésie de l’œsophage; duodénum ,grêle ou colique.
• Volvulus.
• Imperforation anale ,iléus méconial ou maladie de Hirschsprung
• Volvulus.

Orientation étiologique devant des vomissements récents (3):

Chez le nourrisson et l’enfant:

• Cause chirurgicales : hernie étranglée, invagination intestinale aigue , volvulus, appendicite, cholécystite, sténose du pylore…
• Affections neurologiques: hématome sous dural(HSD),hématome extra-dural (HED),tumeur cérébrale…
• Causes toxiques: médicaments (vitamine A,D, salicylés , digitaliques , corticoïdes…) ou toxiques (produits ménagers…)
• Invagination intestinale aigue.
• Passage d’un segment intestinal d’aval dans un segment d’amont.
• Sténose du pylore.
• Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore.

 vomissements récents (4):

Vomissements acétonémiques:

• Souvent chez de jeunes enfants < 10 ans: 
• douleurs abdominales, intolérance alimentaire, vomissements et odeur d'acétone). 
• Pas toujours d’événements déclencheurs, parfois infections banales ORL.. ou jeune prolongé .
• Présence d’acétone dans les urines détectable au moyen de tigettes.
• Les vomissements peuvent être incoercibles, avec faiblesse et déshydratation

vomissements chroniques (1):

RGO: reflux gastro-oesophagien:

• Régurgitations plutôt que vomissements, précoces, surtout post-prandiaux ou avec changement de position.
• +/- associés à : oesophagite, manifestations respiratoires et ORL ; retard pondéral,malaises.

vomissements chroniques (2):

Causes mécaniques: sténose du pylore

• Surtout garçon entre 2 et 8 semaines.
• Vomissements en jet, abondants.
• Pendant la tétée ou juste après.
• Appétit conservé et cassure de la courbe de poids.
• Diagnostique échographique.
• Traitement chirurgical.

vomissements chroniques (3):

Allergie aux protéines de lait de vache:

Signes associés:

• Diarrhées chroniques ,parfois sanglantes.
• Perte de poids.
• Signes cutanés: urticaire , eczéma.
• Signes respiratoires.
• Choc anaphylactique.

vomissements chroniques (4):

1. Erreurs diététiques : forcing alimentaire, préparation des biberons( dilution , farines)
2. Autres :

• Cardiopathie , néphropathie.
• Maladies métaboliques : hyperplasie des surrénales , galactosémie ; fructosémie.
• Psychogènes: anorexie mentale
• Fonctionnels: Migraines, mal des transports… 

Examens complémentaires:

• Diagnostic avant tout clinique 
• Examens paracliniques orientés et non systématiques

Schématiquement:

• Imagerie abdominale :utile lorsque qu’une origine mécanique est suspectée.
• Bactériologie : si syndrome infectieux (ECBU, hémoculture ,PL….).
• Biologique : ionogramme, Sd inflammatoire Autres: TDM cérébrale…..

Complications(1):

1. En cas de vomissements répétés chez un petit enfant, surtout s’ils sont accompagnés de diarrhées ou si l’enfant refuse de boire et de s’alimenter, il existe un risque de déshydratation grave avec hypovolémie pouvant compromettre le bon fonctionnement des organes vitaux. 
2. Au-delà de la déshydratation, les complications des vomissements sont celles des maladies qui les provoquent (altération de la conscience, signes méningés).
3. Dénutrition (si vomissements chroniques).

Complications(2):

• Chez le nourrisson, une des causes courantes des vomissements est le reflux gastroœsophagien. 
• Ces vomissements peuvent provoquer ou aggraver des problèmes respiratoires (bronchite, laryngite…) et entraîner une inflammation chronique de l’œsophage 
• (oesophagite).

Traitement:

1. Le traitement des vomissements est étiologique (avant tout et si possible celui de la cause ).
2. Le traitement symptomatique est surtout celui de la déshydratation.
3. Pas de traitement médical systématique (Traitement symptomatique possible si cause mécanique exclue).

Conclusion (1):

• Les vomissements constituent un symptôme fréquent et pas toujours spécifique en pédiatrie. 
• Les causes de vomissements varient avec l'âge et vont de relativement bénignes à potentiellement graves et menaçant le pronostic vital.
• Il faut pouvoir rapidement détecter les signes de gravité et en déterminer l'origine. 
• Toujours procéder à un examen médical.
• Ne pas hésiter à faire une échographie abdominale qui peut rapidement poser le diagnostic.
• Chez le nourrisson et le grand enfant, les vomissements peuvent entraîner rapidement une déshydratation, mais aussi une hypoglycémie par manque d'apport et des troubles hydro électrolytiques parfois sévères...)