LA PREMATURITE

DEFINITION:

Naissance prématurée survenant entre la 22°  et la 36° semaine d'age gestationnel(AG <37 semaines). 

On parle de prématurité modérée si l’âge gestationnel est entre  33 et 36 semaines, de grande prématurité si AG entre 28 et < 32 semaines et très grande prématurité si AG compris entre 22 et < 27 semaines .

La prématurité est soit isolée, soit le plus souvent associée à un retard de croissance intra-utérin.

ETIOLOGIES:

A) CAUSES MATERNELLES :

Toxémie gravidique, diabète, cardiopathie, dénutrition, surmenage, prise de toxiques..

B) CAUSES OBSTETRICALES :

Béance du col utérin, placenta preavia, hydramnios, hematome retroplacentaire, rupture prématurée de la poche des eaux.

C) CAUSES FŒTALES : 

Gémellarité et grossesses multiples, fœtopathies, souffrance fœtale, incompatibilité fœto-maternelle  rhésus.

ETUDE CLINIQUE:

APPRECIATION DE L'AGE GESTATIONNEL :  

L'age gestationnel est apprécié par des critères morphologiques et neurologiques.

1) Critères morphologiques :

a) paramètres biométriques :

• poids < 2 kg 600.
• Taille < 47 cm.
• Périmètre crânien < 33 cm.
• Périmètre crânien – périmètre thoracique (Pc – Pt) >ou = 3.

b) aspects des tissus :

téguments :

• Peau très rouge d'aspect fine et lisse.
• Lanugo(fins poils) abondant et épais sur le dos.

Oreilles : 

Pavillon plat, oreilles molles, non enroulées et se plient facilement (absence du cartilage des oreilles).

Tissu mammaire :

Glandes mammaires non palpables ou d'un diamètre <  1cm, mamelons absents ou petits <  2mm, non pigmentés avec aréoles absentes ou plate.

Organes génitaux :

Chez le garçon : 

 Testicules intra abdominaux, et scrotum  non pigmenté.

Chez la fille :

Grandes lèvres séparées, petites lèvres et clitoris saillant.

Crêtes de la plante du pied :

 Plis cutanés des plantes des pieds absents ou peu developpés.

2) Critères neurologiques :

Hypotonie axiale et des membres : 

• MS en extension et MI en demi flexion.
• Absence de la tenue de la tète à la manoeuvre du tiré assis(tete pendante).
• Absence de redressement des MI et du tronc à la position verticale.

Réflexes archaïques diminués et incomplets.

DIAGNOSTIC : 

L'âge gestationnel est évalué par:

• Date des dernières règles
• Mensurations : Poids, taille, PC
• Echographie:  Faible poids estimé à l’échographie;
• A défaut d’une évaluation précise de l’âge gestationnel, l’évaluation sera réalisée sur la base des critères morphologique (score de Farr), ou critères  neurologiques( score de Dubowitz).

COMPLICATIONS:

 Se rencontrent surtout chez les grands prématurés.

A)COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:

    maladie des membranes hyalines :

Due à une diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire par insuffisance de fabrication du surfactant.                                                                                                                                   Elle se manifeste par une détresse respiratoire précoce et une cyanose.

    apnées du prématuré :

Ce sont des pauses respiratoires prolongées > 20 sec s'accompagnant de bradycardie et de cyanose. Les causes sont de 2 types :

• soit secondaires à une infection, une hypoglycémie, une hypocalcémie, une erreur d'élevage (gavage volumineux ou sonde de gros calibre passée par le nez ou la bouche) soit enfin à une température élevée de la couveuse.
• soit primitives : dus à une immaturité cérébrale chez les grands prématurés.

B)COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :

  Hemoragie intraventriculaire :

• Favorisée par l'hypoxie chez les grands prématurés.
• Se manifeste par des apnées, troubles de conscience et des convulsions.

C)COMPLICATIONS DIGESTIVES:

1)Residus gastriques :

Dus à une immaturité de la motricité gastro-intestinale.

Elles entraînent un ballonnement épigastrique.

2)Reflux gastro-oesophagien : 

Dû à une immaturité du sphincter inférieur de l'œsophage.

3)Entérocolite ulcero necrosante :

C'est une nécrose ischémique de l'intestin.

Elle se manifeste par des selles sanglantes, un syndrome occlusif et un état de collapsus.

D)COMPLICATIONS METABOLIQUES:

1)Hypoglycémie : < 0,4 g/l

Se manifeste par des convulsions, une agitation, ou des apnées.

  2)Hypocalcémie : < 80 mg/l

Se manifeste par des tétanies, une agitation, des convulsions, ou des apnées.

   3)Ictère du prématuré :

Dû à un trouble de métabolisme de la bilirubine par immaturité des fonctions hépatiques.

Risque d'atteinte neurologique (ictère nucléaire).

E)COMPLICATIONS HEMATOLOGIQUES:

1)  Hémorragie néonatale :

 Dûe à une carence en vitamine K ou à un déficit en facteurs de coagulation.

 2) Anémie du prématuré :

 Dûe à une insuffisance de production médullaire ou à une carence martiale.

F)COMPLICATIONS INFECTIEUSES:

Dûes à une immaturité du système immunitaire.

Risque d'infections bactériennes et souvent de septicémies.

G)L'HYPOTHERMIE:

Dûe à u ne thermogenèse inefficace et à des pertes de chaleur par immaturité de la régulation thermique. L'hypothermie peut engendrer des lésions cérébrales.

PRONOSTIC:

Bien qu'elle ne représente que 7- 10% des naissances, la prématurité est responsable de plus de la moitié de la mortalité néonatale.

Si une prise en charge correcte a été faite, la majorité des bébés ayant une prématurité moderée auront un développement psychomoteur normal et rattraperont le retard staturoponderal avant l'age de 18 mois.

A l’inverse, les grands prématurés  ne rattraperont le retard staturo-pondéral que vers l'age de 6-9 ans et auront un retard des acquisitions psychomotrices et peuvent garder des séquelles neurosensorielles.

Ces séquelles sont de 2 types :

Séquelles neuropsychiques :

• Infirmité motrice cérébrale.
• Troubles de comportement(hyperactivité psycho-motrice).
• Difficultés d'apprentissage.
• Troubles d'attention et retards scolaires.
• Retard de développement du langage.

Séquelles sensorielles :

• Surdité ou hypoacousie.
• Rétinopathie avec risque de cécité chez les grands prématurés ventilés ou ayant reçu une oxygénothérapie intensive.

ROLE INFIRMIER:

A)PLAN DE SOINS INFIRMIERS:

1) A la maternité :

• Séchage du nné dès la naissance.
• Réchauffement (couveuse ou table chauffante).
• Aspiration buccopharyngée brève avec petites sondes de diamètre < 2,5 mm.
• Oxygène par voie nasale (0,5-1 litre /mn) si cyanose ou si SaO2 <90%.

2) lors du transport vers une unité de néonatologie :

Transfert du nné à l’intérieur d’un incubateur ou une table chauffante ; à défaut enveloppé avec du coton cardé et couvertures, ceci pour éviter l’hypothermie.

3) Au service de néonatologie:

Mise en conditions :

• Mise en incubateur à une T° entre 34-38°c et à un taux d’humidité de 50-70%.
• Mettre le bébé en position de décubitus dorsal, tête et épaules en rectitude légèrement élevés par un billot.
• Oxygenotherapie (6l/ mn dans la couveuse) si cyanose ou si SaO2<90%.

Surveillance :

• T° de la couveuse et du bébé toutes les 6h.
• Coloration, fréquence respiratoire et SaO2.
• Etat hémodynamique : pouls, TA, temps de recoloration.
• Volume des résidus gastriques avant chaque gavage.
• Glycémie par le dextrostix.

Mesures d’asepsie :

• Asepsie rigoureuse dans les soins, les prélèvements sanguins et les  perfusions : chaque manipulation du bébé doit être précédée d’un lavage des mains et des avant-bras avec eau et savon.
• Port de calot, casaque et blouses individuelles lors des soins du prématuré.
• Stérilisation régulière du matériel de soins, des biberons et des couveuses.

Alimentation précoce :

Apport glucosé precoce (lait maternel, lait pour prématurés) ou gavage continu par seringue électrique ou discontinu toutes les 2h , ou perfusion de SG 10% si gêne respiratoire.

 PREVENTION :

• Surveillance des grossesses notamment les grossesses à risque.
• Traitement des facteurs de risque d’accouchement prématuré
• Cerclage du col en cas de béance cervico-isthmique
• Traitement de toute menace d’accouchement prématuré.
• Corticothérapie prénatale en cas de risque de prématurité : les corticoïdes administrés à la femme avant l’accouchement favorisent la maturation pulmonaire, digestive et neurologique du fœtus, ce qui reduit le risque des complications de la prématurité.