Ictère néonatal

       L' I C T E R E  

     N E O N A T A L

DEFINITION 

C'est la coloration jaune des téguments du nné due à la présence dans le sang en quantités anormalement élevées de la bilirubine.

L'ictère doit être apprécié à la lumière du jour car il peut être méconnu à la lumière artificielle lorsqu'il est modéré.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

On distingue les ictères à bilirubine et les ictères à bilirubine conjuguée :

A) ICTERES A BILIRUBINE LIBRE :

1) ICTERES HEMOLYTIQUES :

L'ictère est dû à un excès de destruction des GR qui entraîne une libération importante de bilirubine libre toxique.

C'est le cas de l'hémolyse par incompatibilité foeto-maternelle (IFM Rh ou IFM ABO). 

Clinique :

L'ictère par IFM Rh apparaît le 1er jour de vie : il est franc, s'associe à une anémie intense et parfois à une hépatosplénomégalie.

L'ictère par IFM ABO est moins grave et moins précoce, il s'associe parfois à une anémie qui apparaît durant le 1er  mois.

Paraclinique :

• Bilirubine indirect (libre) élevée.
• NFS montre une anémie (taux d'hemogblobine diminué).
• Groupage du nné et de sa mère.
• Test de coombs direct : positif en cas d'IFM Rh.

Evolution :

En l'absence du traitement, l'ictère par IFM Rh peut s'accentuer et entraîner une atteinte neurologique par localisation de la bilirubine libre toxique au niveau des noyaux gris centraux (ictère nucléaire).

L'ictère nucléaire se manifeste par une hypertonie, une léthargie et de convulsions.

 Son pronostic est mauvais : en cas de survie► risque de séquelles à type de surdité, mouvements anormaux et retard psychomoteur. 

2)ICTERE INFECTIEUX :

Ictère dans le cadre d'une infection néonatale ou d'une foetopathie (toxoplasmose, rubéole…).

3) ICTERE SIMPLE (dit physiologique) : 

C'est un ictère isolé, modéré, apparaissant vers le 2ème  - 3ème  jour et qui dure 7- 15 j.

Il s'observe chez plus du tiers des nnés.                                                                                                      Il est dû à une immaturité des activités enzymatiques du foie.

 4) ICTERES SE PROLONGEANT AU DELA DE  10 JOURS :

Ictère au lait maternel :

 Dû à la présence d'un inhibiteur de la glucuroconjugaison dans certains laits maternels : c'est un ictère modéré apparaissant vers le 5ème  - 6ème  j et se prolongeant quelques semaines (3 - 4 semaines).

1. L'infection urinaire.
2. L'hypothyroidie.

Maladie de Gilbert :

Maladie héréditaire, rare, se caractérisant par un déficit partiel de l'enzyme glucuronyl transférase.

Maladie de Crigler- Najjar : 

Maladie héréditaire, rare, se caractérisant par un déficit total en glucuronyl transférase.

Elle entraîne un ictère intense pouvant évoluer vers un ictère nucléaire.

B)  ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUEE :

La bilirubine conjuguée est retenue dans le foie et va retourner à la circulation sanguine.

Ce sont des ictères retentionnels : ils s'accompagnent d'urines foncés, de selles décolorées et parfois d'hépatomégalie. 

Les examens biologiques montrent une élévation de la bilirubine.

Les causes sont représentées par les hépatites et les cholestases. 

1) Hépatites :

• Hépatites virales.
• Hépatites métaboliques (galactosémie, fructosemie).

2) Cholestases :

• Cholestases extra-hepatiques : Atrésie des voies biliaires extra-hepatiques.
• la plus fréquente est l’atrésie du canal cholédoque.
• Cholestases intra-hepatiques :Dominés par l'atrésie des voies biliaires intra-hepatiques et la mucoviscidose.

ROLE INFIRMIER:

A) TRAITEMENT:

1) Ictère par IFM Rh ou ABO :

Photothérapie : 

• C'est l'usage de la lumière bleue qui entraîne une transformation de la bilirubine libre en photobilirubine qui est éliminée par la suite par le foie.
•  La photothérapie est réservée aux ictères à bilirubine libre. 
• Elle n’est pas indiquée pour les ictères à bilirubine conjuguée.

Il existe 2 types de photothérapie :

• Photothérapie conventionnelle : réalisée pendant une durée de 48 – 72 h.
• Photothérapie intensive pendant 4 h. réalisée par un appareil appelé tunnel ou four : Cette méthode entraîne une chute de la bilirubine de 30% après 4 h.

En général une seule séance de 4 h est suffisante.

En cas de photothérapie, il faut :

1. Placer la rampe des tubes le plus près possible de l’incubateur(lampe placée à 40 cm du bébé). 
2. Déshabiller le n.né sauf une petite couche.
3. Couvrir ses yeux avec un bandage croisé ou des lunettes opaques spéciales(attention:pas de compression blessant les cornées).
4.  Protéger les testicules par un cache opaque .
5. Lui changer la position toutes les 4 heures en cas de photothérapie conventionnelle (l’efficacité de la photothérapie dépend de la largeur de la surface cutanée qui est exposée).
6. Enlever la protection oculaire pendant les tétées
7. Majorer ses apports hydriques de 10 à 20 %.
8. Surveiller sa température et son état d'hydratation.
9. Surveiller sa coloration : en cas d'apparition d'une coloration verdâtre (aspect bronzé) avec émission d'urines rouges = arrêter la photothérapie. 
10. Exsanguino-transfusion :Indiquée dans des rares cas d'IFM Rh avec taux de bilirubine > 200mg/l.

Le but est de réduire au maximum le taux des Ac anti D et le taux de bilirubine libre toxique en faisant des échanges sanguins.

2) Ictère simple physiologique :

• Ictère modéré :  aucun traitement.
• Ictère intense :   photothérapie.

3)  Ictère au lait maternel :

Surveillance et parfois ébullition du lait maternel pendant quelques jours.

4) maladie de Gilbert :

phénobarbital (gardénal).

5) Maladie de criggler-najjar : 

Photothérapie + phénobarbital.

6) Cholestase extra-hepatique :

Ttt chirurgical avant l'age de 2 mois car risque de cirrhose biliaire si ttt tardif.

B) PREVENTION :

La prévention est possible en cas d'IFM Rh :

• Etablir le groupe sanguin et le rhésus chez tout nouveau-né dont la mère est de groupe Rh –.
• Injection des gammaglobulines anti D dans les 72 heures suivant l'accouchement chez toute femme Rh négatif, non immunisée (test de coombs -), ayant donné un nné Rh positif.